Rahim Ağzı Yetmezliği

Anne adaylarını endişelendiren en önemli konulardan biri; her anını planladığı hamileliğinde erken doğum riski ile karşı karşıya kalmaktır. Bebeğinizi, kollarınıza daha erken alma düşüncesi size bir an bile güzel gelse de, erken doğum bebeğin sağlığını riske atacak birçok faktörü beraberinde getirmektedir. Bunun için gebelik süresinde, erken doğum riskinin belirlenip buna yönelik tedavi uygulanması gerekmektedir. 

Tanı nasıl konulur? 

Erken doğum eylemi içinde önemli bir grubu rahim ağzı yetersizlikleri oluşturur. Rahim ağzı (serviks) yetmezlik tanımlaması, hikaye ve ultrasonografi bazlı yapılabilir. Sadece hikaye bazlı tanımlamada, rahim ağzının ağrısız olarak açılması sonucu tekrarlayan 2. trimester kayıp ve düşükleri olarak tariflenebilir. Burada kayıpların en az 2 tane olması ve 28. gebelik haftasından önce oluşması dikkate alınmalıdır. Bir başka tanı da ultrasonografik rahim ağzı ölçümüne dayanır ki, bu grupta rahim ağzının 24. gebelik haftasından önce 25 mm altında olması veya muayenede rahim ağzında ileri progressif değişiklik gözlenmesi gerekir. Bu grupta hikayede 14-36 gebelik haftaları arasında 1 ve 1’den fazla gebelik kaybı olmalıdır. Rahim ağzının 25 mm altında olduğu durumlarda geçmişinde kayıp olmayan hastalarda şayet rahim ağzı yetmezliği için önemli başka bir risk faktörü varsa yine tanı kapsamı içine alınabilirler.

Görülme sıklığı artıyor

Servikal yetmezlik “Ya var ya da yok” düşüncesinden ziyade bu durumu zaman içinde gelişen bir süreç olarak erken doğum ve erken membrane rüptürü ( uyun erken gelmesi ) durumlarının bir parçası ve bileşik kümeleri olarak görmek daha gerçekçi olacaktır. 
Rahim ağzı yetmezliği tanısında vajinal yoldan ultrasonografik  olarak rahim uzunluğu ölçümü yöntemin uygulamaya sokulmasıyla tanı koyulan hastalar artmış ve toplumdaki sıklığı % 2-5’lere kadar yükselmiştir. 

Pek çok nedeni olabilir

Rahim ağzının kısalmasında; yapısal olarak rahim ağzı tabakasının zayıf olması, geçirilmiş jinekolojik çeşitli müdahaleler (kürtaj, biyopsi, soğuk konizasyon, LEEP ve rahim ağzı kanseri ameliyatları vb . ), travma, enfeksiyon ve rahmin kasılması sonucu ortaya çıkan kontraksiyon gibi durumlar yol açabilir.

14-24 haftaları arasında ölçüm yapılmalıdır

Rahim ağzı yetmezliği tanısında ultrasonografik yöntem kullanılırken rahim ağzının dinamik bir organ olduğu unutulmamalıdır. Serviks ölçümü dakikalar içinde ve kontraksiyonlarla değişiklik gösterebilir, bu yüzden ölçüm için gereken süre verilmelidir. Karından ve dolu mesane ile yapılacak ölçümler oldukça yanıltıcı olup ölçüm ve değerlendirme muhakkak vajinal yoldan yapılmalıdır. Ölçüm 14-24 gebelik haftaları arasında yapılmalıdır, 14. hafta öncesinde yapılacak ölçümler tedaviyi şekillendirmesi açısından çok anlamlı değildir.
Yeni yapılan çalışmalar geçmişinde erken doğum öyküsü olmayan ve erken doğum riski olmayan hasta grubunda da rahim ağzı ölümü yapılmasını destekliyor. Bu çalışmalarda sağlıklı hastalarda rahim uzunluğu ölçümü yapılması önerisi, bu grupta şayet rahim ağzı kısalmış çıkarsa vajinal yoldan uygulanacak progesterone tedavisi ile erken doğum oranının azaltılması bilimsel kanıtı sonrası ortaya çıkmıştır.
 

Doğru tedavi çok önemli 

Geçmişinde erken doğum yapan hastalara sonraki gebeliklerinde uygulanacak progesterone tedavisi, ardışık transvajinal yoldan yapılacak rahim ağzı uzunluğu ölçümleri ve kısalan servikslerde rahim ağzına atılacak servikal serklaj denen rahim ağzı dikişi ile uygun hastalarda yüksek oranda başarı sağlanabilir ve hastalarımızın sağlıklı bebek doğurma şansları artar.

Enfeksiyon varsa dikkat

Serklaj işlemi tanımlama olarak ya hikaye bazlı veya ultrasonografik bazlı veya fizik muayende saptanan açıklığa bağlı olarak atılabilir. İşlem öncesi hastlar monitorize edilip rahimde ağrı olmadığı saptanmalı, işlem öncesi rahim ağzından alınacak kültürler ile rajim ağzı enfeksiyonu ekarte edilmelidir. Ayrıca annede şayet aşikar veya gizli enfeksiyon bulguları bulunuyorsa (beyaz küre yüksekliği, ateş, CRP yüksekliği, taşikardi, uterin hassasiyet, kötü kokulu vajinal akıntı) servikal serklaj atılmamalıdır. Şayet rahim ağzı açıklığı oluşmuş hastalarda aktif doğum ağrısı, kanama ve su gelmesi gibi durumlar varsa dikiş atılması önerilmez. İkiz gebeliklerde birinci bebeğin doğumundan sonra ikinci bebeğe yaşam şansı tanımak amacıyla literatürde bazı yüz güldürücü vakalar bildirilmişse de genel olarak anne ve bebekde oluşabilecek ciddi enfesiyon riski nedeniyle bu uygulamalar günümüzde önerilmezr.


 

Karından dikiş tedavi şansını artırıyor

Geçmişinde vajinal yoldan servikal serklaj atılan ve başarısız sonuçlanan vakalarda, rahim ağzı deforme, nedbe dokusu nedeniyle zarar görmüş ve teknik açıdan etkin vajinal yoldan serklaj atılamayacak grup ile rahim ağzı kanser öncüsü ve kanser gibi nedenlerle alınmış olan grupta karından yani abdominal yoldan dikiş atılması tedavi şansını artırır.
 

Tecrübeli ellerde yapılması gerekir
 

Kapalı yolla; yani laparoskopik yolla abdominal serklaj atılması teknik olarak çok deneyim gerektiren zor bir operasyondur. Bununla beraber kapalı ameliyatın getirdiği hastanede kalış süresinin kısa olması, ameliyat sonrası ağrının minimal olması ve hastaların çok kısa sürede normal hayatlarına dönebilmesi gibi avantajları nedeni ile de tercih sebebi olabilir. Bu operasyon hastaların özelliklerine bağlı olarak ya gebelik öncesi ya da gebelik hemen başında yapılabilir. Ancak gebelik haftasının ilerlemesi ile teknik olarak ameliyat oldukça riskli olduğundan yüksek tecrübe gerekir. Hastalar ameliyat öncesi, geçmişteki kayıplardaki detaylı hikayelerine, özelliklerine ve mevcut fizik muayene bulgularına göre detaylı bir şekilde değerlendirilip tedavi için seçilmelidirler.