Beyin Anevrizması

Anevrizma, atardamarın zayıf bir noktasının genişleyerek balonlaşmasıdır. Genel nüfusun yüzde 1,5-5’i gibi bir oranında gelişmiş veya gelişebilecek bir hastalıktır. Bu hesaba göre ülkemizde 1 milyon 200 bin - 4 milyon arası kişide anevrizma vardır veya oluşacaktır. Bu anevrizma hastalarının pek çoğunun yakınması yoktur. Beyin damar anevrizması olan hastaların yüzde 1 -3’ünde beyin kanaması gelişebilir. Maalesef anevrizmaya bağlı beyin kanaması geçiren hastaların yaklaşık yarısı kaybedilir.


 

Anevrizma nasıl oluşur?

Anevrizmalar genellikle doğuştan değildir. Çoğunlukla 40 yaşından sonra ortaya çıkar. 20’li yaşlardan itibaren de görülebilir. Birinci dereceden akrabasında ikiden fazla sayıda anevrizma bulunan kişilerde de anevrizma bulunma olasılığı normal bireylere göre 5 katı fazladır.

Yavaş büyürler
Anevrizmalar genellikle damarların çatallanma bölgelerinde oluşurlar ve bu bölgelerin devamlı olarak basınç altında kalmasına bağlı olarak geliştikleri düşünülür. Yavaş büyürler ve büyüdükçe duvarları daha da zayıflaşır. Bazı damar hastalıklarında daha sık görülürler (fibromusküler displazi, serebral arterit, artaryal diseksiyon). Bazı anevrizmaların gelişmesinde enfeksiyon, ilaç kullanımı (amfetamin) veya kokain gibi uyuşturucu kullanımının rolü vardır.

Boyut, şekil ve yerleşimine göre farklılık gösterir
 
Boyutuna göre:

  • Küçük anevrizmalar: 5 mm’den küçük
  • Orta boy: 6-15 mm boyutlu
  • Büyük boy: 16-25 mm boyutlu
  • Dev: 25 mm’den büyük boyutlu
  •  

Şekline göre:
Sakküler: Boyutuna göre dar boyunlu balon şeklinde
Geniş boyunlu: Boyutuna göre geniş boyunlu balon şeklinde
Fuziform: Damarın bir segmentinin tüm cidarlarında genişlemesi şeklinde
Yerine göre:
Anevrizmalar genellikle beyin dokusunun yakın komşuluğundaki ana atardamarlarda görülür. Düz bir damarın yan duvarından kaynaklanması halinde “yan duvar anevrizması”, damarın çatallanma bölgesinde olması halinde “bifurkasyon anevrizması” gibi isimler alırlar. Beynin ön tarafındaki damarlardan kaynaklanan anevrizmalara “ön dolaşım anevrizması”, beynin arka tarafındaki damarlardan kaynaklanan anevrizmalar ise “arka dolaşım anevrizması” adını alırlar.

Anevrizma tanısı nasıl konulur?

  • Anevrizma tanısı bazı özel görüntüleme yöntemleri ile konulur.
  • Bilgisayarlı tomografik anjiyografi (BTA)
  • Manyetik Rezonans Anjiyografisi (MRA)
  • Bu yöntemlerde, kol toplardamarından ilaç verilerek elde edilen bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleri özel bir programla damar görüntüsüne dönüştürülerek elde edilir. Bu yöntemlerle 3 mm’den daha büyük anevrizmaların görüntülenebilmesi ve tanı konulabilmesi genellikle mümkün olur. 
  •  

Anjiyografi

Damar görüntülemesinde kullanılan en gelişmiş ve detaylı bilgi veren yöntem kateter anjiyografidir. Günümüz teknolojisinde DSA (digital subtraction angiography) olarak adlandırılan bu yöntemde kasık damarından kateter adı verilen ince bir tüple girilerek beyne giden ana damarlara kadar ulaşılıp bir çeşit boya verilerek damar görüntüsü elde edilir. Değişik pozisyonlarda elde edilen ve hatta 3 boyutlu damar görüntüsüne dönüştürülebilen bu görüntülerde beyin damarlarının tüm özellikleri detaylı olarak incelenebilir. Damarlarla ilgili bir tedavi planlamadan önce tanısal beyin anjiyografisi yapılarak damardaki sorunlar tüm detaylarıyla incelenmelidir.
 
Bir Anevrizması Olan Hastada Başka Bir Anevrizma Daha Olabilir mi?
Bir anevrizması olan hastada başka bir anevrizma daha olma olasılığı yüzde 15-20 arasındadır.
 

Kanamamış anevrizma hangi bulgularla ortaya çıkar?

Kanamamış anevrizmalar genellikle bir bulguya neden olmaz. Çoğu kez, başka bir nedenle yapılan beyin görüntülemesinde tesadüfen saptanırlar. Bazı anevrizmalar ise sessiz bir şekilde büyüyerek etrafındaki sinirleri veya başka oluşumları sıkıştırarak onun fonksiyonunun aksamasına neden oldukları için tanı konulabilir. Daha nadir olarak da, büyük veya dev anevrizmaların içerisinde kısmen pıhtı oluşması ve bu pıhtının bir parçasının koparak bir damarı tıkaması sonucunda bazı bulgulara neden oldukları için tanı alırlar.
 

Anevrizma neden kanar? 

  • Anevrizmanın kanamasına hangi etkenin rol oynadığı veya bir anevrizmanın ne zaman kanayacağı tam olarak bilenemez. Ancak, kanama olasılığını arttıran nedenler belirlidir:
  • Kan basıncı (tansiyon) yüksekliği kanama riskini arttırır.
  • Ağır kaldırmak veya ıkınmak beyin damarındaki basıncı arttırarak anevrizmanın kanamasına neden olabilmektedir.
  • Kan basıncının yükselmesine neden olan şiddetli duygusal fırtınalar (üzüntü, öfke) kanama riskini arttırır.
  • Bazı ilaçlar (efedrin, amfetamin, diyet ilaçları) ve kokain gibi maddelerin kullanımı anevrizmanın kanama riskini arttırır.
  • Sigara içilmesi kanama riskini arttırır.
  •  

Kanama olasılığı nedir?

Bu sorunun net bir cevabı yoktur. Bu konu, ülkemizdeki güncel bir başka konu ile büyük benzerlik gösterir: Deprem. Benzetme yapacak olursak; beynimizde bir anevrizma bulunması, fay hattının üzerinde oturmak gibidir. Nasıl ki bir fay hattının ne zaman ve ne şiddette bir depreme neden olacağı tam olarak bilinemiyorsa, bir anevrizmanın da ne zaman ve hangi şiddette patlayacağını bilmek mümkün değildir.

En kısa sürede tedavi gerekir
Anevrizmanın bazı özellikleri kanama riskinin yüksekliği hakkında fikir verir. Boyut, şekil ve yerleşim yeri gibi özelliklerine bakılarak anevrizmanın kanama olasılığı hakkında fikir sahibi olunabilir; ama bu kesin değildir. Bir anevrizmanın kanaması halinde, kısa bir süre içerisinde yeniden kanama olasılığı çok yüksektir. Bu nedenle, mümkün olan en kısa zamanda tedavi edilmelidir.
 

Anevrizma kanaması nelere yol açar?

Kafatası içerisinde beyin ve beyni besleyen damarlar, bir sıvı (beyin-omurilik sıvısı) içerisindedir ve bu sıvıyı çevreleyen bir zar vardır. Anevrizmaya bağlı beyin kanaması, bu sıvı içerisindeki damarın patlaması sonucunda sıvıya kan karışmasıdır (subaraknoid kanama). Beyin-omurilik sıvısına kanama olması halinde beynin buna cevabı farklı şekillerde olabilir:
Kanayan hastaların yaklaşık yüzde 20’sinde ani ölüm olur. (Aniden öldü veya yatağında ölü olarak bulundu şeklinde tanımlanan olayların önemli bir kısmı beyin kanaması sonucunda kaybedilen hastalardır.)
Birkaç saat veya gün süren çok şiddetli baş ağrısı olur. Hastalar bu ağrıyı genellikle “hayatımın en şiddetli baş ağrısı” diye tarif ederler.

  • Bulantı, kusma görülebilir.
  • Boyun hareketleri ve ensede şiddetli ağrı olur; hareketleri kısıtlanır.
  • Uykuya eğilim veya koma gelişebilir.
  • Kanamanın kısmen beyin dokusu içerisine de olması halinde kol ve/veya bacakta kuvvet kaybı, konuşma veya söyleneni anlamada bozulma, görme kaybı veya nöbet görülebilir.

Kanama sonrasında beyinde hangi hasarlar oluşur?

Anevrizma kanamasında ölüm riski yaklaşık yüzde 50’dir. Orta veya ileri derecede sakatlık kalma olasılığı yüzde 20-35 arasında değişir. Yüzde 15-30 hasta da tamamen iyileşir ya da hafif sakatlıkla bu durumu atlatır. Anevrizmaya bağlı beyin kanaması geçiren hastaların yüzde 15-20’sinde “vazospazm” gelişebilir (beyin-omurilik sıvısına kan karışmasına bağlı olarak kan damarlarının büzüşmesi). Damarlardaki bu büzüşmeye bağlı olarak beyin beslenmesi bozulabilir ve beyin hasarı gelişir. Anevrizmaya bağlı beyin kanamasında gelişebilecek diğer istenmeyen durumlar da, “hidrosefali” (beyin içerisindeki sıvı dolu boşlukların genişlemesi) ve solunum sıkıntısıdır. Beyin hasarına bağlı olarak gelişebilen kalp ve akciğer problemleri de vücutta başka organ hasarlarına yol açabilirler.
 
Kanamış anevrizmanın tedavisi sonucunda beyin hasarı düzelir mi?
Hayır. Anevrizma kanamasına bağlı olarak beyin hasarı oluşmuşsa, anevrizmanın tedavi edilmesi bu hasarın düzelmesine yardımcı olmaz. Kanamış anevrizma tedavisindeki amaç, yeniden kanama oluşmasını ve bu kanamaya bağlı olarak gelişecek beyin hasarı veya ölümün engellenmesidir. Kanamaya bağlı beyin hasarı gelişmesi halinde, kaybedilen fonksiyonların kazanılması için önerilecek yöntem rehabilitasyondur.
 

Anevrizma tedavisi nasıl yapılır?

Anevrizma tedavisi ilaçla sağlanmaz; mutlaka bir cerrahi girişim gerekir. Başlıca 2 yöntem vardır; açık cerrahi ile kliplenmesi veya endovasküler yolla tedavidir (kafatasını açmadan damarın içerisinden tedavi).
 

Anevrizmanın açık cerrahi ile kliplenmesi

Ameliyat doğal olarak genel anestezi altında yapılır. Anevrizmanın beyin içerisinde bulunduğu yere ve cerrahın tercihine uygun bir yerde ve genişlikte olmak üzere kafatasından bir bölüm çıkarılır. Mikroskop altında, beynin etrafındaki boşluklardan ve kıvrımları arasından ilerlenerek üzerinde anevrizma bulunan damara ulaşılır ve bu damarın anevrizma içeren bölümüne kadar ilerlenir.
 
Anevrizmanın normal damarla birleştiği yer çeşitli cerrahi tekniklerle hazırlanarak anevrizma boynuna klips (bir veya birkaç tane) konulur. Bu sırada olası anevrizma kanamasını engellemek amacıyla ana damarı da geçici bir kliple kapatmak gerekebilir. Klipsin konumu ve pozisyonu kontrol edildikten sonra buraya kadar gitmek için kullanılan yoldan geriye dönülerek beyin zarı tekrar dikilir ve kafatasında oluşturulan açıklık kapatılarak operasyona son verilir. Operasyon sonrası yoğun bakıma alınan hasta daha sonra uygun koşullara ulaştığında normal servise transfer edilir.
 

Anevrizmanın kapalı yöntemle (Endovasküler yolla) tedavisi

İşlem genel anestezi altında yapılmalıdır. Genel anestezinin amacı, işlem sırasında duyulması olası ağrı veya acı değildir. Bir veya birkaç saat sürecek bu tedavi sırasında hastanın ve başının 1 mm dahi hareket etmemesi gereğidir. Aynı zamanda, bir beyin tedavisi sırasında hastanın kalp ve akciğer gibi yaşamsal fonksiyonlarının anestezi uzmanı tarafından kontrol altında tutulması hasta güvenliğini arttırır.
 
Hastanın kasık bölgeleri mikroptan arınması için boyanır, sonrasında hasta üzeri steril örtülerle kapatılır ve kasık bölgelerinde küçük birer açıklık bırakılır. Kasıktaki atardamardan bir iğne ile girilerek damarın bu segmentine “introducer” adı verilen kısa bir giriş yolu yerleştirilir. Genellikle 2 mm çapındaki bu tüpün dış ucunda bir valf vardır ve işlem sırasında dışarıya kanama olmasını tamamen engeller. Kateter adı verilen uzun ve ince plastik tüple görüntüleme rehberliğinde ilerleyerek çok kısa sürede üzerinde anevrizma bulunan damara ulaşmak mümkün olur. “Kılavuz kateter” olarak adlandırılan bu tüpün içerisinden çok daha ince ikinci bir tüple ilerlenir (ortalama 0.5 mm çaplı mikrokateter). Bu mikrokateter ile anevrizma içerisine girilerek (görüntüleme eşliğinde) anevrizmanın içi “koil” adı verilen çok yumuşak tel sarmallarla bir yumak oluşturarak doldurulur. Buradaki amaç, anevrizma içine kan girmesinin engellenmesidir. İşlem sırasında ana damardan aralıklı olarak yapılan boya enjeksiyonları ile anevrizmanın ne kadar dolduğu, içine kan girip girmediği, komşu damarların ne durumda olduğu gibi incelemeler yapılır. Bu işlem sırasında, damar içerisindeki kan akımının kontrolü veya anevrizma içine yerleştirilen koillerin düzgün sarılması amacıyla bir balon kullanılabilir. Başka bir mikrokateterin ucunda sabit olan çok küçük bir balonla (max 4 mm çapında) kılavuz kateter içerisinden gidilerek anevrizma komşuluğuna ulaşılarak kullanılır. Bu balonun geçici olarak şişirilmesi açık cerrahi teknikteki geçici klipsin etkisini gösterir.
 
Anevrizma boynunun geniş olması halinde, anevrizma içine konulan koillerin ana damara taşmasını engellemek amacıyla damarın bu bölümüne özel bir stent yerleştirilebilir. Anevrizmanın boyutunun çok büyük olması ve boynunun geniş olması halinde ise, anevrizmanın bulunduğu damarın bu bölümüne “akım yönlendirici stent” adı verilen ağ örgüsü çok sık olan özel bir stent yerleştirmek gerekebilir.
 

Tedavi sonrasında iyileşme süreci 

Kanamamış anevrizmalarda; açık cerrahi uygulanan hastalar genellikle 1 hafta içerisinde taburcu olurlar. Tam olarak iyileşmeleri birkaç hafta ile birkaç ay arasında sürebilir. Endovasküler tedavi uygulanan hastalar genellikle 1-2 gün içerisinde taburcu olurlar. Maksimum 1 hafta içerisinde de tamamen normal yaşama dönerler.

Risk bir süre daha devam eder

Kanamış olan anevrizmalarda; hangi yöntemle tedavi edilmiş olursa olsun, tedavinin son derece başarılı geçmesi halinde bile riskli süreç bir süre daha devam eder. Kanamanın oluşturduğu etkiye bağlı olarak gelişebilecek komplikasyonlar kanamayı izleyen yaklaşık 3 hafta süresince etkili olabilir ve yaşamı riske ederler. Bu sürecin de hasarsız atlatılması halinde hastanın tam olarak iyileşmesi aylar alabilir.

Kanamış anevrizmalarda hangi komplikasyonlar gelişebilir?
Anevrizmanın kanaması halinde yukarıda da bahsedilen 2 ana sorun yaşanabilir;

 
Vazopazm: Beyin ve damarların içinde bulunduğu sıvıya kan karışması halinde gelişebilen bir damar büzüşmesidir. Damarın büzüşmesine bağlı olarak daralması içinden kan akımını da güçleştirdiği için, büzüşen damarın beslediği beyin dokusu yeterince kanlanamaz ve beslenme bozukluğuna bağlı ödem ve/veya hasar gelişir. Erken dönemde saptanması halinde vazospazm tedavisi daha yüz güldürücüdür. Bazı ilaç tedavileri ve beyin-omurilik sıvısının iğneyle veya kateterle kısmen boşaltılarak basıncının düşürülmesi gibi tedavilerin yanı sıra anjiyografi yöntemiyle damarın içinden bu bölgeye ulaşılarak damarın genişletilmesi için balon veya ilaç uygulanması gibi ileri teknik gerektiren uygulamalar yapılabilir.
 
Hidrosefali: Beyin içerisinde normalde de var olan sıvı dolu boşlukların dolaşımının kan etkisiyle bozulmasına bağlı olarak genişlemesidir. Bu durum beynin kafatası içerisinde sıkışmasına ve beslenmesinin bozulmasına neden olabilir. Hidrosefali gelişmesi halinde, nispeten kolay bir operasyonla bu boşlukların içerisine şant adı verilen bir tüp yerleştirilerek biriken fazla sıvının kafatası dışında bir boşluğa (göğüs veya batın boşluğu) aktarılması sağlanabilir.
 

Anevrizma Tedavisi İçin Hangi Yöntem Daha Uygundur?

Beyin anevrizmalarını tedavisi için uygulanan açık cerrahi klipleme operasyonu da, endovasküler tedavi olarak adlandırılan kapalı (damarın içerisinden) tedavi yöntemlerinin her ikisi de etkinliği kanıtlanmış ve uzun dönem sonuçları güvenilir olan yöntemlerdir. Bu seçimde önemli olan nokta, hastanın ve anevrizmanın hangi yönteme daha uygun olduğunun doğru belirlenmesidir.

Anevrizmanın yeri, boyutu çok önemli

Anevrizmanın yeri, boyutu, komşu damarlarla ilişkisi, komşu beyin dokularıyla ilişkisi, damarın bu bölümündeki akım özellikleri, hastanın genel durumu, hastanın başka hastalıklarının olup olmaması gibi özelliklere göre karar verilmelidir. Günümüzde gelişen yaygın bir kanı, anevrizma tedavisinde eğer endovasküler tedavi (kapalı tedavi) mümkünse bu yolun seçilmesidir. Genellikle endovasküler tedavi olanağının bulunmadığı durumlarda açık cerrahi klipleme ameliyatı uygulanır. Bu gelişimin sonucu olarak, beyin cerrahisi camiasında da kapalı yöntemle tedavi yapmak üzere girişimler son zamanlarda başlamıştır. Beyin anevrizmalarının endovasküler yolla (kapalı yöntemle) tedavisi uzun yıllardır nöroradyoloji uzmanları tarafından yapılıyor.
 

Tedavide yöntem seçimi nasıl yapılmalıdır?

Anevrizmanın hangi yöntemle tedavi edileceği kararı büyük önem taşır. Bu kararın verilmesinde en çağdaş ve doğru yöntem; açık ameliyatı yapacak beyin cerrahı, kapalı tedaviyi yapacak olan nöroradyoloji uzmanı ve hastanın/hasta yakınının birlikte karar vermesidir. Anevrizmalara ne tür bir tedavi yönteminin uygulanması gerektiğini bir ekibin ortak kararı ile belirlenmelidir.
 

Komplikasyon yaşanma olasılığı nedir?

Kanamamış anevrizmanın tedavisi sırasında bir komplikasyon yaşanma olasılığı çok düşüktür. Mevcut anevrizmanın kanaması halinde yaşanabilecek olumsuzlukları önlemek amacıyla yapılan bir tedavinin komplikasyon oranının zaten çok düşük olması gerekir. Böyle bir hastanın tedavisinde komplikasyon yaşanma olasılığı yaklaşık yüzde 1 civarındadır.

Takip nasıl yapılmalıdır?

Cerrahi klipleme sonrası hastaya tanısal anjiyografi yapılarak anevrizmanın tam kapanıp kapanmadığı ve damarlardaki kan akımı kontrol edilir. Endovasküler tedavi sırasında bu kontrol zaten yapıldığı için kısa süre içerisinde bir kontrol genellikle gerekmez. Her iki durumda da, belli aralıklarla hastanın kontrol altında tutulması ve gereğinde kontrol tetkikleri yapılması ile tedavinin stabilitesi kontrol edilmelidir. Kontrolün bir diğer yararı da, damarında zayıf bir noktadan anevrizma gelişen hastada yeni bir anevrizma gelişme olasılığına karşı önlem almaktır.

Uzmanına Sor / Görüntülü Görüşmeler ve Sağlık Hizmetleri Evinizde