Kalıtsal Sferositoz

Kalıtsal Sferositoz Nedir?

Eritrosit zarı bozukluğuna bağlı hemolitik anemiler, kalıtsal anemiler içinde önemli bir yer tutar. Bunlar içinde kalıtsal sferositoz (KS), kalıtsal eliptositoz ve kalıtsal piropoikilositoz en sık görülenlerdir. Kalıtsal sferositoz, sferosit şeklinde, ozmotik frajiliteleri (OF) artmış eritrositler ile karakterize olan ve genellikle dominant kalıtımla geçiş gösteren bir anemidir.



Temel bozukluk eritrosit zarında olup yüzey kaybı vardır. Eritrosit zarının lipid katman ile hücre iskeletini oluşturan protein ve glikoproteinlerden oluştuğu, eritrosit şeklinin korunmasının zar iskeletinin yapısını oluşturan proteinlere bağlı olduğu bilinmektedir. Bu iskelet yapısının temel taşlarını oluşturan proteinlerdeki moleküler bozukluklar hemolitik anemi ile sonuçlanmaktadır. Yüzey kaybı ve buna bağlı artmış zar frajilitesi eritrosit zarında yer alan proteinlerden olan ankrin, spektrin, bant 3 ve protein 4.2’nin  yapısındaki bozukluklara bağlıdır. Bu proteinlerdeki eksiklik sonucunda eritrositlerde hacim yüzey ilişkisi bozulur, başlangıçta esnek olan eritrosit zarı yüzeyden kayıp sonucunda küre halini aldığında gerilmeye dayanıksız hale gelir, esneme yeteneğini kaybeder. Esneyemeyen eritrositlerin dalakta tutularak yıkılması sonucu hemoliz ortaya çıkar; bu nedenle temelde zar bozukluğuna bağlı olan hemolizde dalağın da önemli  rolü vardır. Kalıtsal sferositoz siyah ırkda daha az olmakla beraber bütün ırklarda ve etnik gruplarda görülebilir. Kuzey Avrupa’da ve Kuzey Amerika’da en sık görülen kronik hemolitik anemi tipidir ve sıklığı yaklaşık olarak 1/5000 olarak bildirilmiştir ancak kan vericilerinin incelenmesi sonucunda sessiz olgularda tanı almış ve sıklık 1/2000’e yükselmiştir . Türkiye’de de sık görülür, Gilbert hastalığı ve eteikleyici başa neden bulunmayan ( şişmanlık, çok doğurganlık, >40 yaş) hastalarda safra kese taşı oln ailelerde tanı almamış hediter sferositoz hastalığı olduğ düşünülmesi hatalı olmaz. 
 

Kalıtsal Sferositoz Belirtileri Nelerdir?

Hastalığın tipik belirtileri doğumdan ileri yaşlara kadar herhangi bir dönemde ortaya çıkabilir. Klinik bulgular asemptomatik taşıyıcılıktan ağır hemolize kadar değişebilir. Çocukluk çağında en sık (%50) görülen bulgu anemidir, bunu splenomegali ve sarılık takip eder. Ailede %75 oranında benzer yakınmalar vardır. Bu nedenle ailede anemi, sarılık, safra kesesinde taş varlığı ve splenektomi öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. Hastaların 2/3-3/4’ünde inkomplet kompanse hemolize bağlı hafif veya orta şiddette anemi mevcuttur. Anemi genellikle hafif yorgunluk ve solukluk dışında asemptomatiktir. Küçük çocuklarda irritabilite gibi nonspesifik bulgu da verebilir. Yenidoğan döneminde kan değişimi gerektirecek derecede ağır hemoliz ve hiperbilirubinemi olabilir. Hastalık genellikle aralıklı bulgu verir, hafif veya orta derecedeki infeksiyonları takiben hemoliz ve buna bağlı olarak da sarılık gelişir. Splenomegali daha çok büyük çocuklar ve erişkinlerde olmak üzere %75-95 oranında vardır. Tipik olarak dalak 2-6 cm büyüme gösterir, nadiren masif splenomegali görülür. Dalak büyüklüğü ile hastalığın şiddeti arasında bir bağlantı tespit edilmemiştir. Hasta yenidoğanlarda en sık bulgulardan biri anemi diğeri sarılıktır.  Sarılık genellikle ilk 2 günde gelişir. Fototerapi, kan transfüzyonu, kan değişimi gereksinimi olabilir. Bu dönemdeki aneminin ağırlığı ile hastanın daha ileri yaşlarındaki hastalığının ağırlığı arasında bir korelasyon yoktur. Çok ağır vakalarda ilk bir yaşta sık transfüzyon gerekebilir. 

Kalıtsal Sferositoz Tanısı Nasıl Konulur?

Hastalığın tipik belirtisi periferik yaymada sferositlerin görülmesidir fakat % 20-25’inde yayma tamamen normal de olabilir. Anizositoz ve poikilositoz görülebilir. Nadiren sferostomatositler de bulunabilir. Spesifik olarak beta spektrin eksikliğinde sferositik akantositler, bant 3 eksikliğinde mantar şekilli eritrositler görülür. Çocukların birçoğunda anemi kompanse durumdadır, Hb 9-12 gr/dl’dir. Eritroblastopenik krizlerde Hb değeri 2-3 gr/dl’ye kadar düşebilir. 
Normal eritrositler diskoid bir şekle sahiptir ve yüzeyleri geniştir. Sferositlerde ise yüzey volüm oranı azalmıştır. Ozmotik frajilite testi bu şekil bozukluğuna dayanır. Eritrositlerde ozmotik direncin azaldığı, OF arttığı şeklinde ifade edilir. Test, eritrositlerin giderek yoğunluk yüzdesi azaltılan hipotonik tuzlu su ortamında tutulması ve her yoğunlukta hemoliz oranının belirlenmesi şeklindedir. Normal eritrositler buna şişerek yanıt verebilirken sferositler azalmış yüzey-hacim oranından dolayı erken dönemde, yüksek tuz konsantrasyonunda parçalanırlar. Hastaların %10-20’sinde taze kanda test normal bulunabilir . Eritrositler 24 saat süreyle 37 derecede inkübe edildiklerinde zar daha geçirgen ve dengesiz hale gelir, yüzeyini daha kolay kaybeder. Böylece sferositler hemolize uğrar. Bu nedenle inkübasyonlu OF testi  tanıda standart test olmuştur ama duyarlılığı zayıftır. 

 

Kalıtsal Sferositoz Tedavisi Nasıldır?

Hastalığın tedavisi splenektomidir. Splenektomi esas hastalığı yok etmemekle birlikte aneminin ve komplikasyonlarının gelişmesine engel olur. Splenektomi öncesinde bütün çocuklara pnömokok, meningokok, hemofilus influenza B aşılarının yapılması ve operasyon sonrasında hastaların penisilin proflaksisine alınması önerilir. Kalıtsal sferositoz tanılı hastalarda splenektominin hemolizi azalttığı, eritrosit ömründe belirgin uzamaya neden olarak anemiyi de azalttığı bilinmektedir.  Böylece splenektomi sonrası sarılık, anemi ve retikülositoz hızla kaybolur; eritrosit morfolojisindeki değişiklikler ve ozmotik frajilite testinin bozukluğu ise devam eder. Nadiren splenektomiye rağmen hastalık kontrol altına alınamaz. Splenektomi sonrası özellikle küçük çocuklarda sepsis riski yüksektir. Bu riski azaltmak amacıyla splenektominin aşı ve antibiyotik profilaksisi uygulayarak 5-6 yaş sonrasında yapılması ancak 10-12 yaşıdan sonraya da bırakılmaması  gerektiği gösterilmiştir . Çok ağır olgularda splenektomi yaşı 3 yaşa çekilebilir. Splenektomi sonrasında erken dönemde lokal enfeksiyon, kanama ve pankreatit gelişebilir. Uzun izlemde ise en önemli komplikasyon kapsüllü bakterilerle gelişen enfeksiyonlardır. Parsiyel splenektomide, dalak fonksiyonlarının devamını sağlayacak ancak hemolizi en düşük düzeyde tutacak şekilde belli bir miktarda dalağın yerinde bırakılması esasına dayanır. Laparoskopik splenektomi ise ameliyat sonrası hastanede kalış ve maliyetin çok azaldığı, ameliyat sonrası  skarın küçük yara iyleşmesinin hızlı olduğu bir  splenektomi yöntemidir.  Splenektomi ve kolesistektomi birlikte yapılabilir.  Splenektomi sonrasında ilk günlerden itibaren, normalde dalakta biriken trombositlerin periferik kana dökülmesi sonucu  gelişen trombositoz  çoğunlukla geçiçidir. Trombosit sayısı >800.000-1 milyon/ mm3 olduğunda genellikle asetil salisilik asit tedavide kullanılır. Ayrıca hastalara megaloblastik krizleri önlemek amacıyla profilaktik olarak günlük 1 mg folik asit önerilir.