Von Willebrand Hastalığı Nedir?

Von Willebrand Hastalığı Nedir?

Von Willebrand hastalığı toplumun %1 ini etkileyen en yaygın kalıtsal kanama bozukluğudur.Hastalık her iki cinsi, ırk ve etnik kökenleri eşit etkiler.Etkilenen birçok birey asemptomatik olduğundan veya tıbbi araştırmaya gerek duyulmayacak kadar hafif semptomları olduğu için gerçek prevalansı tahmin etmek zordur. Birçok hastada kalıtsal formu olmakla birlikte edinilmiş formu da meydana gelebilir.Kalıtsal formun üç karakteristik klinik özelliği vardır:

• Fazla mukokutanöz kanama 
• Laboratuar çalışmalarında anormal von willebrand faktör varlığı   
• Ailede anormal kanama hikayesi varlığı

 

Von Willebrand Hastalığı Belirtileri Nelerdir?

VWH'nın klinik özellikleri çok çeşitli olabilir. Birçok vakada kanama hafiftir. Burun kanaması,diş fırçalamayla oluşan gingival kanama,ekimozlar veya menoraji klasiktir. Başlangıç bulgusu tonsillektomi,adenoidektomi veya diş çekimi sonrası oluşan postoperatif kanamalar olabilir. Çocukluğunda morarma, epistaksis gibi normal çocukluk çağı şikayetleri olduğu düşünülen çocukta aslında bir kanama bozukluğu olduğu ilerde fark edilmiştir. Büyük çocuklarda veya erişkinlerdeki tekrarlayan veya ciddi epistaksis alışılmadıktır ve araştırma gerektirir. İpucu sağlayabileceği için aileden kanamaya dair kapsamlı aile öyküsü alınması çok önemlidir. Diğer etkilenen aile bireyleri sıklıkla durumlarının farkında olmadıkları için kanama bozukluğu hikayesi genellikle negatiftir.''Ailenizdeki herhangi bir kadın durdurulamayan uterin kanama nedeniyle histerektomi oldu mu?'' veya  ''Ailede normal tıraş bıçağıyla tıraş olduğunda uzayan kanamaları olduğu için ısrarla elektrikli tıraş makinesiyle tıraş olan erkekler var mı?'' gibi spesifik sorular daha bilgi verici olabilir. Genellikle çocuk VWH tanısını aldıktan sonra  yapılan araştırmalar sonucu aile bireylerinde de bozukluğun olduğu saptanır. Hafif VWH olanlarda ciddi operasyonlara veya doğuma bağlı stres faktörü semptomların ortaya çıkmasını önleyebilir. VWF aynı zamanda bir akut faz reaktanıdır ve cerrahiyi takiben ,hamilelikte,aktif karaciğer hastalığı veya kollajen vasküler hastalığı olan kişilerde normal aralığa yükselebilir. Hipotiroidizmde düşebilir. Flebotomi stresi bile VWF ün kandaki miktarını yükseltebilir ve bu durum tekrarlayan testlerle bile tanıyı zorlaştırabilir. Yenidoğanlarda vajinal doğumu takiben yükselmiş VWF düzeyleri vardır ve bu durum tanıyı yenidoğan döneminde koymayı zorlaştırır. 0 kan grubuna sahip olan bireylerde VWF düzeyleri %25 daha az olabilir. Bu durum VWH olan veya düşük VWF düzeyi olan normal bireylerin ayırt edilmesini zorlaştırır.

 

Von Willebrand Hastalığı Tanısı Nasıl Konulur?

VWH nın tanısında tarama testlerinin yeri azdır. Eğer kanama belirgin düzeydeyse tam kan sayımı demir eksikliği anemisini gösterebilir,ama bu nonspesifiktir. Tip 2B VWH larında nadiren hafif trombositopeni olabilir. Eğer VWF seviyesi yeterince düşükse, FVIII konsantrasyonu azaldığından dolayı APTT uzamış olabilir,ama bu ne spesifik ne de sensitiftir. PFA-100 trombosit analizörü daha kullanışlı bir tarama testidir. İnce kapillerden çekilen kanın, kollajen ve epinefrin veya kollajen ve ADP kaplı membranı ne kadar sürede bloke ettiğini ölçer. Bu testın VWH tanısını koymada sensitivitesi belirgin yüksektir fakat spesifitesi düşüktür. Kullanılan 4 spesifik test;

1. Factor VIII koagülant (FVIIIc):Dolaşımda VWF tarafından taşınan FVIII koagülantının aktivitesini ölçer.
2. Von Willebrand faktör antijen(VWF:Ag):Protein assay yöntemleriyle ölçülen VWF proteinidir,VWF ün fonksiyonel gücünü göstermez.VWF ün kantitatif immünelektroforez (laurell assay) veya enzim-aracılı immunoassay yöntemleriyle immünolojik niceliğinin gösterilmesidir.
3. Von Willebrand faktör aktivitesi(VWF:RCo):Ristosetin VWF ün formalin fikse trombositler üzerindeki GPIb reseptörüne bağlanmasını indükler.Trombositlerin aglütinasyon eğrisindeki meyili plazma VWF düzeyiyle koreledir.
4. Multimerik analiz:Kalitatif ve kantitatif multimerik anomalileri tanımlamada agaroz jel elektroforezi kullanılır. VWHnın en yaygın tipi olan Tip1 in multimerik analizi normaldir.

 
Bu test sonuçlarıyla bile özellikle hafif vakalarda çocuğun VWH olup olmadığına karar vermek zor olabilir. Hemofiliden farklı olarak VWF antijeninin ve aktivitesinin VWH'nı normal insanlardan ayırmada net tanımlanmış seviyeleri yoktur. The National Heart, Lung and Blood Institute of the National Institutes of Health etkilenmiş bireyleri tanımlama ve yanlış tanıdan kaçınmak için bir algoritm yayınlamıştır. VWF düzeyinin %30'un altında olduğu belirgin anormal VWF düzeyine sahip olan hastalar hariç tanı hematoloji uzmanıyla konsültasyon sonrası konulmalıdır.

 

Von Willebrand Hastalığı Tedavisi Nasıldır?

VWH da tedavinin amacı hayatı tehdit eden kanamaları engellemektir. Aktif çocuklardaki kronik morlukları sınırlamanın etkili tedavisi yoktur ve ailelere bu gerçeği kabullenmeleri için danışmanlık yapılmalıdır. Tip 1 VWH lı çocuk ve erişkinlerde özellikle erkekler hiçbir zaman tedaviye ihtiyaç duymazlar. Tip 2 ve Tip 3 VWH olan bireyler hayatları boyunca çeşitli zamanlarda daha çok tedaviye ihtiyaç duyarlar. VWH olan hastaların tedavisinde 3 strateji kullanılır:

1. Desmopressinle endotel hücrelerinin stimulasyonu sonucu  endojen VWF salınımıyla VWF plazma konsantrasyonunun artırılması
2. İnsan plazma derivesinin ve viral inaktif konsantre ürünlerin kullanılarak eksik VWF ün yerine konması
3. Hemostazı ve yara iyileşmesini aktive eden ajanların kullanılması ,ama bu yöntemler VWF ün plazma konsantrasyonunu değiştirmez.

Bu stratejiler birbirine benzemez ve farklı kanama epizodlarını tedavisinde bu stratejilerin ikili veya üçlü kombinasyonları kullanılabilir.